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医療連携型サービス付高齢者向け住宅母里

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登録日	2014年02月05日
更新日（5年更新）	2019年02月05日

登録番号	H25-128(1)
情報更新日	2019年12月02日

１．サービス付き高齢者向け住宅の名称及び所在地

１．サービス付き高齢者向け住宅の名称及び所在地
住宅の名称	(ふりがな) いりょうれんけいがたさーびすつきこうれいしゃむけじゅうたくもり医療連携型サービス付高齢者向け住宅母里
所在地	茨城県神栖市太田3292-1
利用交通手段	電　車：ＪＲ成田線下総橘駅から車で１０分駅からその他：東関東自動車道　潮来ICより車で３０分
住宅に関する権原	所有権	期間
施設に関する権原	所有権	期間
敷地に関する権原	所有権	期間


問合せ先１	有限会社ｆグロウ電話番号： 0479-46-1980
問合せ先２	電話番号：

２．サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者

２．サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者
法人・個人の別		法人
商号、名称又は氏名		有限会社ｆグロウ
住所		〒314-0254 茨城県神栖市太田568-27 電話番号： 0479-46-1980
法人の役員		役員を表示する▼ 代表取締役：奥井　和子（おくいかずこ）取締役：奥井　信之（おくいのぶゆき）取締役：奥井　雅史（おくいまさし）執行役員：松本　正（まつもとただし）
法定代理人	氏名
法定代理人	住所
法人の役員		役員を表示する▼

３．サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者の事務所

３．サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者の事務所
事務所の名称	有限会社　ｆグロウ
事務所の所在地	〒314-0254 茨城県神栖市太田568-27 電話番号： 0479-46-1980

４．サービス付き高齢者向け住宅の戸数、規模並びに構造及び設備

４．サービス付き高齢者向け住宅の戸数、規模並びに構造及び設備
住宅戸数	22 戸	居住部分の規模(専用面積)	19.87m² ～ 43.24m²
共同利用設備	あり	構造	木造２階建て一部鉄骨造
階数	2 階建	竣工の年月	2014年11月01日
加齢対応構造等	登録基準に適合している／エレベーターを備えている／緊急通報装置を備えている
備考	平成３１年１月末日７部屋増築。合計２２部屋になりました。

４－１．専用部分の規模並びに構造及び設備等

４－１．専用部分の規模並びに構造及び設備等
住棟番号	専用部分の床面積 (m²)	構造及び設備						住戸数 (戸)	住戸番号	月額家賃 (概算額) (円)	間取り
住棟番号	専用部分の床面積 (m²)	完備 ※	便所	洗面	浴室	台所	収納	住戸数 (戸)	住戸番号	月額家賃 (概算額) (円)	間取り
1	43.24	×	○	○	○	×	○	1	101号室	40000	1ROOM
1	34.61	×	○	○	○	×	○	1	102号室	40000	1ROOM
1	32.74	×	○	○	×	×	○	1	103号室	40000	1ROOM
1	21.72	×	○	○	×	×	○	1	104号室	40000	1ROOM
1	25.08	×	○	○	×	×	○	1	105号室	40000	1ROOM
1	25.08	×	○	○	×	×	○	1	106号室	40000	1ROOM
1	32.15	×	○	○	○	×	○	1	107号室	40000	1ROOM
1	32.32	×	○	○	○	×	○	1	108号室	40000	1ROOM
1	32.36	×	○	○	○	×	○	1	109号室	40000	1ROOM
1	33.50	×	○	○	○	×	○	1	110号室	40000	1ROOM
1	38.93	×	○	○	○	×	○	1	201号室	40000	1ROOM
1	37.26	×	○	○	○	×	○	1	202号室	40000	1ROOM
1	35.66	×	○	○	○	×	○	1	203号室	40000	1ROOM
1	20.18	×	○	○	×	×	○	1	204号室	40000	1ROOM
1	40.35	×	○	○	○	×	○	1	205号室	40000	1ROOM
1	19.87	×	○	○	×	×	○	6	111号室～116号室	40000	1ROOM
1	31.21	×	○	○	×	×	○	1	117号室	40000	1ROOM
住棟番号	専用部分の床面積 (m²)	構造及び設備		住戸数 (戸)	住戸番号	月額家賃 (概算額) (円)	間取り
1	43.24	完備 ※	×	1	101号室	40000	1ROOM
		便所	○
		洗面	○
		浴室	○
		台所	×
		収納	○
1	34.61	完備 ※	×	1	102号室	40000	1ROOM
		便所	○
		洗面	○
		浴室	○
		台所	×
		収納	○
1	32.74	完備 ※	×	1	103号室	40000	1ROOM
		便所	○
		洗面	○
		浴室	×
		台所	×
		収納	○
1	21.72	完備 ※	×	1	104号室	40000	1ROOM
		便所	○
		洗面	○
		浴室	×
		台所	×
		収納	○
1	25.08	完備 ※	×	1	105号室	40000	1ROOM
		便所	○
		洗面	○
		浴室	×
		台所	×
		収納	○
1	25.08	完備 ※	×	1	106号室	40000	1ROOM
		便所	○
		洗面	○
		浴室	×
		台所	×
		収納	○
1	32.15	完備 ※	×	1	107号室	40000	1ROOM
		便所	○
		洗面	○
		浴室	○
		台所	×
		収納	○
1	32.32	完備 ※	×	1	108号室	40000	1ROOM
		便所	○
		洗面	○
		浴室	○
		台所	×
		収納	○
1	32.36	完備 ※	×	1	109号室	40000	1ROOM
		便所	○
		洗面	○
		浴室	○
		台所	×
		収納	○
1	33.50	完備 ※	×	1	110号室	40000	1ROOM
		便所	○
		洗面	○
		浴室	○
		台所	×
		収納	○
1	38.93	完備 ※	×	1	201号室	40000	1ROOM
		便所	○
		洗面	○
		浴室	○
		台所	×
		収納	○
1	37.26	完備 ※	×	1	202号室	40000	1ROOM
		便所	○
		洗面	○
		浴室	○
		台所	×
		収納	○
1	35.66	完備 ※	×	1	203号室	40000	1ROOM
		便所	○
		洗面	○
		浴室	○
		台所	×
		収納	○
1	20.18	完備 ※	×	1	204号室	40000	1ROOM
		便所	○
		洗面	○
		浴室	×
		台所	×
		収納	○
1	40.35	完備 ※	×	1	205号室	40000	1ROOM
		便所	○
		洗面	○
		浴室	○
		台所	×
		収納	○
1	19.87	完備 ※	×	6	111号室～116号室	40000	1ROOM
		便所	○
		洗面	○
		浴室	×
		台所	×
		収納	○
1	31.21	完備 ※	×	1	117号室	40000	1ROOM
		便所	○
		洗面	○
		浴室	×
		台所	×
		収納	○

※構造及び設備の「完備」とは、各戸に便所・洗面・浴室・台所・収納の全てを備えていることを表します。

４－２．共同利用設備等

４－２．共同利用設備等
設備等	整備箇所数	合計床面積 (m²)	整備箇所	想定利用戸数（戸）	備考
台所および食堂	1	12.64	1Ｆエントランス入口ロビー隣	22	入居者はすべて利用可
浴室および脱衣室	2	14.36	１Ｆ食堂脇	22	入居者はすべて利用可
食堂	1	24.37	１F　食堂（新築）	22	入居者はすべて利用可

５．サービス付き高齢者向け住宅の入居契約、入居者資格及び入居開始時期

５．サービス付き高齢者向け住宅の入居契約、入居者資格及び入居開始時期
入居契約の別	賃貸借契約	終身賃貸事業者の事業の認可	認可を受けていない
入居者の資格	次の①または②に該当するものである ①単身高齢者世帯 ②高齢者＋同居者（配偶者/60歳以上の親族/要介護・要支援認定を受けている60歳未満の親族/特別な理由により同居させる必要があると知事等が認める者）（「高齢者」とは、60歳以上の者または要介護・要支援認定を受けている60歳未満の者をいう。）
入居開始時期 (入居開始前の場合)
備考	２０１５年３月１日に既存１５室の入居は開始されています。２０１９年２月１日から増室７室の入居が開始します。

６．サービス付き高齢者向け住宅において提供される高齢者生活支援サービス及び入居者から受領する金銭

６．サービス付き高齢者向け住宅において提供される高齢者生活支援サービス及び入居者から受領する金銭
高齢者生活支援サービス	サービスの種類	住宅における提供				併設施設における提供の有無	連携・協力事業所における提供の有無
■月ごとに受領する金銭
家賃の概算額		約 40,000 円
共益費の概算額		約 10,000 円
	サービスの種類	提供形態 ※1	提供の対価(概算・月額) ※2		詳細	併設施設における提供の有無	連携・協力事業所における提供の有無
	状況把握・生活相談	自ら	約 15,000 円		詳細情報	－	－
	食事の提供	自ら	約 45,000 円		詳細情報	×	×
	入浴等の介護	自ら	対価はサービスの内容によって異なります		詳細情報	×	×
	調理等の家事	自ら	対価はサービスの内容によって異なります		詳細情報	×	×
	健康の維持増進	自ら	対価はサービスの内容によって異なります		詳細情報	×	×
その他		提供しない	約円			×	×
■入居時に受領する金銭
敷金の概算額		約 80,000 円		家賃の 2.0 月分
前払金 ※3	前払金の有無	なし
	前払金の支払い方式 ※4
	家賃等の前払金の概算額	約円
	前払金を支払った場合の月々の家賃概算額	約円
	家賃等の前払金の算定の基礎	家賃：
	家賃等の前払金の算定の基礎	サービス提供の対価：
	返還額の算定方法
	前払金の保全措置の内容
家賃・共益費・敷金に関する特記事項
特定施設入居者生活介護事業所		指定を受けていない
地域密着型特定施設入居者生活介護事業所		指定を受けていない
介護予防特定施設入居者生活介護事業所		指定を受けていない

※1　「提供形態」欄は、サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者がどのようにサービスを提供しているか記載されています。「提供しない」と記載されていても、連携、協力業者がサービスを提供している場合がございます。

※2　「提供の対価（概算・月額）」欄は、月額で設定されていない場合は、30日間利用した場合の想定金額が記載されています。

※3　前払金とは、契約期間中の家賃等の全部又は一部を、入居時に一括して支払うものをいいます。

※4　入居に際して、前払金の支払いが必須となるのか、希望に応じて前払方式または月払方式を選択できるのかが記載されています。

６－１．状況把握及び生活相談サービスの内容

６－１．状況把握及び生活相談サービスの内容
提供形態		サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する
サービスを提供する法人等の別		指定居宅サービス事業者／指定地域密着型サービス事業者
サービスを提供する者の人数 ※1		准看護師		人員 1 人
		介護福祉士		人員 3 人
		養成研修修了者		人員 10 人
		上記以外の職員		人員 1 人
		従事者数		人員 15 人
常駐する場所		同一の敷地内
常駐する日		365日対応
常駐する時間	日中	08 時 30 分～ 17 時 30 分			人員 1 人
常駐する時間	上記以外の時間	17 時 30 分～ 08 時 30 分			人員 1 人
毎日１回以上の状況把握サービスの提供方法		各居室の訪問および朝昼夜の食事時の確認等			毎日 3 回
毎日１回以上の状況把握サービスの提供方法
緊急通報サービスの内容	提供時間	常駐する日	00 時 00 分～ 24 時 00 分
	提供時間	上記以外の日
	通報方法	各居室にナースコール設置
	通報先	ヘルパーステーション母里　事務所	通報先から住宅までの到着予定時間		5 分
サービス提供の対価（概算額）	月額 ※2	約 15,000 円	前払金	約 0 円
サービス提供の対価（概算額）	前払金の算定方法
備考

※1　複数の資格を有する者がいる場合、従事者数と合致しません。

※2　サービス提供の対価の「月額」欄は、月額で設定されていない場合は、30日間利用した場合の想定金額が記載されています。

６－２．食事の提供サービスの内容

６－２．食事の提供サービスの内容
提供形態		サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する
食事提供を行う場所		食堂／各居住部分
提供方法	提供日	365日対応
	内容	3食
	調理等	厨房で調理
サービス提供の対価 (概算額)	月額 ※	約 45,000 円	内訳	朝食 400 円
				昼食 600 円
				夕食 500 円
	前払金	約 0 円
	前払金の算定方法
備考

※　サービス提供の対価の「月額」欄は、月額で設定されていない場合は、30日間利用した場合の想定金額が記載されています。

６－３．入浴、排せつ、食事等の介護サービスの内容

６－３．入浴、排せつ、食事等の介護サービスの内容
提供形態		サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する
提供方法	提供日	365日対応
提供方法	内容	排せつ介護
サービス提供の対価 (概算額)	月額	介護保険適用あり	前払金	約 0 円
サービス提供の対価 (概算額)	前払金の算定方法
備考

６－４．調理、洗濯、掃除等の家事サービスの内容

６－４．調理、洗濯、掃除等の家事サービスの内容
提供形態		サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する
提供方法	提供日	365日対応
提供方法	内容	洗濯
サービス提供の対価 (概算額)	月額 ※	介護保険適用あり	前払金	約 0 円
サービス提供の対価 (概算額)	前払金の算定方法
備考

※　サービス提供の対価の「月額」欄は、月額で設定されていない場合は、30日間利用した場合の想定金額が記載されています。

６－５．健康の維持増進サービスの内容

６－５．健康の維持増進サービスの内容
提供形態		サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する
提供方法	提供日	365日対応
提供方法	内容	健康相談／血圧等の測定
サービス提供の対価 (概算額)	月額 ※	対価はサービスの内容によって異なります	前払金	約 0 円
サービス提供の対価 (概算額)	前払金の算定方法
備考

※　サービス提供の対価の「月額」欄は、月額で設定されていない場合は、30日間利用した場合の想定金額が記載されています。

７．管理の方法等

７．管理の方法等
管理の方式		自ら管理
委託する業務の内容
管理業務の委託先	商号、名称又は氏名	（ふりがな）
管理業務の委託先	住所	〒電話番号：
修繕計画	計画策定の有無	なし
	大規模修繕の実施予定	頃実施予定
	その他計画的な修繕予定

８．サービス付き高齢者向け住宅と併設される高齢者居宅生活支援事業を行う施設

８．サービス付き高齢者向け住宅と併設される高齢者居宅生活支援事業を行う施設
施設の名称	提供されるサービスの概要	事業所の場所
ヘルパーステーション母里	「訪問介護」ご利用者のお宅に訪問して、身体介護・生活介護の提供を行います。	同一の建築物内

９．高齢者居宅生活支援事業を行う者との連携及び協力

９．高齢者居宅生活支援事業を行う者との連携及び協力
事業所の名称	（ふりがな）ひかりくりにっくひかりクリニック
事業所の所在地	〒314-0341 神栖市矢田部７８０１－３１電話番号： 0479-48-5681
連携又は協力の内容	サービス付き高齢者向け住宅に係る訪問診療サービス

１０．登録の申請が基本方針(及び高齢者居住安定確保計画)に照らして適切なものである旨

１０．登録の申請が基本方針(及び高齢者居住安定確保計画)に照らして適切なものである旨
基本方針および県の高齢者住居安定確保計画に沿って適切に運営します。


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