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サービス付き高齢者向け住宅ウィステリア小樽稲穂

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登録日	2014年07月16日
更新日（5年更新）	2019年07月16日

登録番号	道－14第6号
情報更新日	2023年08月29日

１．サービス付き高齢者向け住宅の名称及び所在地

１．サービス付き高齢者向け住宅の名称及び所在地
住宅の名称	(ふりがな) さーびすつきこうれいしゃむけじゅうたくうぃすてりあおたるいなほサービス付き高齢者向け住宅ウィステリア小樽稲穂
所在地	北海道小樽市稲穂1丁目4番2号
利用交通手段	電　車： JR函館本線小樽駅からバスで 4 分降車後、徒歩 3 分／または徒歩 7 分その他：北海道中央バス停産業会館前より徒歩3分
住宅に関する権原	所有権	期間
施設に関する権原	所有権	期間
敷地に関する権原	賃借権	期間


問合せ先１	株式会社メディカルシステムネットワーク電話番号： 011-615-9900
問合せ先２	サービス付き高齢者向け住宅ウィステリア小樽稲穂電話番号： 0134-34-1722

２．サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者

２．サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者
法人・個人の別		法人
商号、名称又は氏名		株式会社メディカルシステムネットワーク
住所		〒060-0010 北海道札幌市中央区北10条西24丁目3番地電話番号： 011-612-1069
法人の役員		役員を表示する▼ 代表取締役：田尻　稲雄（たじりいなお）代表取締役副社長：秋野　治郎（あきのじろう）代表取締役副社長：田中義寛（たなかよしひろ）取締役専務執行役員：坂下　誠（さかしたまこと）取締役常務執行役員：角　和彦（すみかずひこ）取締役常務執行役員：青山　明（あおやまあきら）取締役常務執行役員：平島　英治（ひらしまえいじ）取締役執行役員：多湖　健太郎（たごけんたろう）取締役執行役員：清水　健司（しみずけんじ）取締役：中村　秀一（なかむらしゅういち）社外取締役：小池　明夫（こいけあきお）社外取締役：一色　浩三（いっしきこうぞう）社外取締役：井部　俊子（いべとしこ）社外取締役・監査等委員：米屋　佳史（よねやよしふみ）社外取締役・監査等委員：渡邊　光春（わたなべみつはる）社外取締役・監査等委員：佐藤　敏（さとうさとし）社外取締役・監査等委員：前田　裕次（まえだゆうじ）
法定代理人	氏名
法定代理人	住所
法人の役員		役員を表示する▼

３．サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者の事務所

３．サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者の事務所
事務所の名称	サービス付き高齢者向け住宅ウィステリア小樽稲穂
事務所の所在地	〒047-0032 北海道小樽市稲穂1丁目4番2号電話番号： 0134-34-1722

４．サービス付き高齢者向け住宅の戸数、規模並びに構造及び設備

４．サービス付き高齢者向け住宅の戸数、規模並びに構造及び設備
住宅戸数	81 戸	居住部分の規模(専用面積)	18.52m² ～ 38.24m²
共同利用設備	あり	構造	鉄筋コンクリート造
階数	9 階建 (地下 1 階)	竣工の年月	2015年11月13日
加齢対応構造等	登録基準に適合している／エレベーターを備えている／緊急通報装置を備えている
備考

４－１．専用部分の規模並びに構造及び設備等

４－１．専用部分の規模並びに構造及び設備等
住棟番号	専用部分の床面積 (m²)	構造及び設備						住戸数 (戸)	住戸番号	月額家賃 (概算額) (円)	間取り
住棟番号	専用部分の床面積 (m²)	完備 ※	便所	洗面	浴室	台所	収納	住戸数 (戸)	住戸番号	月額家賃 (概算額) (円)	間取り
1	18.52	×	○	○	×	×	○	2	306 307	68000	1R
1	19.71	×	○	○	×	×	○	8	302～305　308～311	68000	1R
1	20.69	×	○	○	×	×	○	2	301 312	68000	1R
1	18.52	×	○	○	×	×	○	2	406 407	70000	1R
1	19.71	×	○	○	×	×	○	8	402～405　408～411	70000	1R
1	20.69	×	○	○	×	×	○	2	401 412	70000	1R
1	18.52	×	○	○	×	×	○	2	506 507	72000	1R
1	19.71	×	○	○	×	×	○	8	502～505　508～511	72000	1R
1	20.69	×	○	○	×	×	○	2	501 512	72000	1R
1	18.52	×	○	○	×	×	○	2	606 607	74000	1R
1	19.71	×	○	○	×	×	○	8	602～605　608～611	74000	1R
1	20.69	×	○	○	×	×	○	2	601 612	74000	1R
1	18.52	×	○	○	×	×	○	2	706 707	76000	1R
1	19.71	×	○	○	×	×	○	8	702～705　708～711	76000	1R
1	20.69	×	○	○	×	×	○	2	701 712	76000	1R
1	36.21	○	○	○	○	○	○	2	803 804	155000	1DK
1	37.32	○	○	○	○	○	○	1	807	155000	1DK
1	38.24	○	○	○	○	○	○	4	801 802 805 806	155000	1DK
1	36.21	○	○	○	○	○	○	2	903 904	159000	1DK
1	37.32	○	○	○	○	○	○	1	907	159000	1DK
1	38.24	○	○	○	○	○	○	4	901 902 905 906	159000	1DK
1	36.21	○	○	○	○	○	○	2	1003 1004	163000	1DK
1	37.32	○	○	○	○	○	○	1	1007	163000	1DK
1	38.24	○	○	○	○	○	○	4	1001 1002 1005 1006	163000	1DK
住棟番号	専用部分の床面積 (m²)	構造及び設備		住戸数 (戸)	住戸番号	月額家賃 (概算額) (円)	間取り
1	18.52	完備 ※	×	2	306 307	68000	1R
		便所	○
		洗面	○
		浴室	×
		台所	×
		収納	○
1	19.71	完備 ※	×	8	302～305　308～311	68000	1R
		便所	○
		洗面	○
		浴室	×
		台所	×
		収納	○
1	20.69	完備 ※	×	2	301 312	68000	1R
		便所	○
		洗面	○
		浴室	×
		台所	×
		収納	○
1	18.52	完備 ※	×	2	406 407	70000	1R
		便所	○
		洗面	○
		浴室	×
		台所	×
		収納	○
1	19.71	完備 ※	×	8	402～405　408～411	70000	1R
		便所	○
		洗面	○
		浴室	×
		台所	×
		収納	○
1	20.69	完備 ※	×	2	401 412	70000	1R
		便所	○
		洗面	○
		浴室	×
		台所	×
		収納	○
1	18.52	完備 ※	×	2	506 507	72000	1R
		便所	○
		洗面	○
		浴室	×
		台所	×
		収納	○
1	19.71	完備 ※	×	8	502～505　508～511	72000	1R
		便所	○
		洗面	○
		浴室	×
		台所	×
		収納	○
1	20.69	完備 ※	×	2	501 512	72000	1R
		便所	○
		洗面	○
		浴室	×
		台所	×
		収納	○
1	18.52	完備 ※	×	2	606 607	74000	1R
		便所	○
		洗面	○
		浴室	×
		台所	×
		収納	○
1	19.71	完備 ※	×	8	602～605　608～611	74000	1R
		便所	○
		洗面	○
		浴室	×
		台所	×
		収納	○
1	20.69	完備 ※	×	2	601 612	74000	1R
		便所	○
		洗面	○
		浴室	×
		台所	×
		収納	○
1	18.52	完備 ※	×	2	706 707	76000	1R
		便所	○
		洗面	○
		浴室	×
		台所	×
		収納	○
1	19.71	完備 ※	×	8	702～705　708～711	76000	1R
		便所	○
		洗面	○
		浴室	×
		台所	×
		収納	○
1	20.69	完備 ※	×	2	701 712	76000	1R
		便所	○
		洗面	○
		浴室	×
		台所	×
		収納	○
1	36.21	完備 ※	○	2	803 804	155000	1DK
		便所	○
		洗面	○
		浴室	○
		台所	○
		収納	○
1	37.32	完備 ※	○	1	807	155000	1DK
		便所	○
		洗面	○
		浴室	○
		台所	○
		収納	○
1	38.24	完備 ※	○	4	801 802 805 806	155000	1DK
		便所	○
		洗面	○
		浴室	○
		台所	○
		収納	○
1	36.21	完備 ※	○	2	903 904	159000	1DK
		便所	○
		洗面	○
		浴室	○
		台所	○
		収納	○
1	37.32	完備 ※	○	1	907	159000	1DK
		便所	○
		洗面	○
		浴室	○
		台所	○
		収納	○
1	38.24	完備 ※	○	4	901 902 905 906	159000	1DK
		便所	○
		洗面	○
		浴室	○
		台所	○
		収納	○
1	36.21	完備 ※	○	2	1003 1004	163000	1DK
		便所	○
		洗面	○
		浴室	○
		台所	○
		収納	○
1	37.32	完備 ※	○	1	1007	163000	1DK
		便所	○
		洗面	○
		浴室	○
		台所	○
		収納	○
1	38.24	完備 ※	○	4	1001 1002 1005 1006	163000	1DK
		便所	○
		洗面	○
		浴室	○
		台所	○
		収納	○

※構造及び設備の「完備」とは、各戸に便所・洗面・浴室・台所・収納の全てを備えていることを表します。

４－２．共同利用設備等

４－２．共同利用設備等
設備等	整備箇所数	合計床面積 (m²)	整備箇所	想定利用戸数（戸）	備考
食堂	1	139.00	地上1階	81
食堂	5	145.25	2階から6階	60	共同台所あり
娯楽室	1	16.77	地上1階	81
脱衣室	5	31.60	2階から6階	60
脱衣室	2	47.04	地下1階	81
浴室	2	63.12	地下1階	81
浴室	5	32.75	2階から6階	60

５．サービス付き高齢者向け住宅の入居契約、入居者資格及び入居開始時期

５．サービス付き高齢者向け住宅の入居契約、入居者資格及び入居開始時期
入居契約の別	賃貸借契約	終身賃貸事業者の事業の認可	認可を受けていない
入居者の資格	次の①または②に該当するものである ①単身高齢者世帯 ②高齢者＋同居者（配偶者/60歳以上の親族/要介護・要支援認定を受けている60歳未満の親族/特別な理由により同居させる必要があると知事等が認める者）（「高齢者」とは、60歳以上の者または要介護・要支援認定を受けている60歳未満の者をいう。）
入居開始時期 (入居開始前の場合)
備考

６．サービス付き高齢者向け住宅において提供される高齢者生活支援サービス及び入居者から受領する金銭

６．サービス付き高齢者向け住宅において提供される高齢者生活支援サービス及び入居者から受領する金銭
高齢者生活支援サービス	サービスの種類	住宅における提供				併設施設における提供の有無	連携・協力事業所における提供の有無
■月ごとに受領する金銭
家賃の概算額		約 68,000 円～約 163,000 円
共益費の概算額		約 40,000 円～約 50,000 円
	サービスの種類	提供形態 ※1	提供の対価(概算・月額) ※2		詳細	併設施設における提供の有無	連携・協力事業所における提供の有無
	状況把握・生活相談	自ら	約 16,500 円		詳細情報	－	－
	食事の提供	委託	約 33,000 円		詳細情報	×	×
	入浴等の介護	自ら	介護保険適用あり		詳細情報	○	○
	調理等の家事	自ら	介護保険適用あり		詳細情報	○	○
	健康の維持増進	自ら	介護保険適用あり		詳細情報	○	○
その他		提供しない	約円			×	×
■入居時に受領する金銭
敷金の概算額		約 272,000 円～約 652,000 円		家賃の 4.0 月分
前払金 ※3	前払金の有無	なし
	前払金の支払い方式 ※4
	家賃等の前払金の概算額	約円
	前払金を支払った場合の月々の家賃概算額	約円
	家賃等の前払金の算定の基礎	家賃：
	家賃等の前払金の算定の基礎	サービス提供の対価：
	返還額の算定方法
	前払金の保全措置の内容
家賃・共益費・敷金に関する特記事項
特定施設入居者生活介護事業所		指定を受けている（介護保険事業所番号：0172002479）
地域密着型特定施設入居者生活介護事業所		指定を受けていない
介護予防特定施設入居者生活介護事業所		指定を受けている（介護保険事業所番号：0172002479）

※1　「提供形態」欄は、サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者がどのようにサービスを提供しているか記載されています。「提供しない」と記載されていても、連携、協力業者がサービスを提供している場合がございます。

※2　「提供の対価（概算・月額）」欄は、月額で設定されていない場合は、30日間利用した場合の想定金額が記載されています。

※3　前払金とは、契約期間中の家賃等の全部又は一部を、入居時に一括して支払うものをいいます。

※4　入居に際して、前払金の支払いが必須となるのか、希望に応じて前払方式または月払方式を選択できるのかが記載されています。

６－１．状況把握及び生活相談サービスの内容

６－１．状況把握及び生活相談サービスの内容
提供形態		サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する
サービスを提供する法人等の別		指定居宅サービス事業者／指定介護予防サービス事業者
サービスを提供する者の人数		介護福祉士		人員 7 人
サービスを提供する者の人数		養成研修修了者		人員 1 人
常駐する場所		同一の敷地内
常駐する日		365日対応
常駐する時間	日中	09 時 00 分～ 17 時 00 分			人員 1 人
常駐する時間	上記以外の時間	17 時 00 分～ 09 時 00 分			人員 1 人
毎日１回以上の状況把握サービスの提供方法		フロントにて安否確認・緊急時通報コール・居室訪問・レストランにて確認。			毎日 1 回
毎日１回以上の状況把握サービスの提供方法
緊急通報サービスの内容	提供時間	常駐する日	00 時 00 分～ 24 時 00 分
	提供時間	上記以外の日
	通報方法	緊急通報装置を利用
	通報先	事務所直通	通報先から住宅までの到着予定時間		2 分
サービス提供の対価（概算額）	月額 ※	約 16,500 円	前払金	約 0 円
サービス提供の対価（概算額）	前払金の算定方法
備考		株式会社メディカルシステムネットワークが運営する特定施設入居者生活介護の契約を締結した場合には、状況把握･生活相談サービス費のうち介護保険法上で重複する費用について、介護保険上の自己負担額に含まれる費用とし、減額するものとする。

※　サービス提供の対価の「月額」欄は、月額で設定されていない場合は、30日間利用した場合の想定金額が記載されています。

６－２．食事の提供サービスの内容

６－２．食事の提供サービスの内容
提供形態		委託する
委託先	商号、名称又は氏名	（ふりがな）かぶしきがいしゃぶらいあんぶるー株式会社ブライアンブルー
委託先	住所	〒060-0011 北海道札幌市中央区北11条西14丁目1番75号電話番号： 011-746-8666
食事提供を行う場所		食堂／各居住部分
提供方法	提供日	365日対応
	内容	入居者が選択
	調理等	厨房で調理
サービス提供の対価 (概算額)	月額 ※	約 33,000 円	内訳	朝食 490 円
				昼食 0 円
				夕食 610 円
	前払金	約 0 円
	前払金の算定方法
備考		1日2食（朝・夕）喫食形式で月額30,800円～34,100円（税込）昼食は自炊可能ですが、レストラン利用時は、昼食代が別途490円かかります。朝食7：30～9：00、昼食11：30～14：00、夕食17：00～18：30。特別食（家族･友人との別メニュー食）は7日前までに予約。

※　サービス提供の対価の「月額」欄は、月額で設定されていない場合は、30日間利用した場合の想定金額が記載されています。

６－３．入浴、排せつ、食事等の介護サービスの内容

６－３．入浴、排せつ、食事等の介護サービスの内容
提供形態		サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する
提供方法	提供日	365日対応
提供方法	内容	入浴介護／排せつ介護／食事介護
サービス提供の対価 (概算額)	月額	介護保険適用あり	前払金	約 0 円
サービス提供の対価 (概算額)	前払金の算定方法
備考

６－４．調理、洗濯、掃除等の家事サービスの内容

６－４．調理、洗濯、掃除等の家事サービスの内容
提供形態		サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する
提供方法	提供日	365日対応
提供方法	内容	洗濯／掃除
サービス提供の対価 (概算額)	月額 ※	介護保険適用あり	前払金	約 0 円
サービス提供の対価 (概算額)	前払金の算定方法
備考

※　サービス提供の対価の「月額」欄は、月額で設定されていない場合は、30日間利用した場合の想定金額が記載されています。

６－５．健康の維持増進サービスの内容

６－５．健康の維持増進サービスの内容
提供形態		サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する
提供方法	提供日	365日対応
提供方法	内容	健康相談／血圧等の測定／通院等の付き添い
サービス提供の対価 (概算額)	月額 ※	介護保険適用あり	前払金	約 0 円
サービス提供の対価 (概算額)	前払金の算定方法
備考

※　サービス提供の対価の「月額」欄は、月額で設定されていない場合は、30日間利用した場合の想定金額が記載されています。

７．管理の方法等

７．管理の方法等
管理の方式		自ら管理
委託する業務の内容
管理業務の委託先	商号、名称又は氏名	（ふりがな）
管理業務の委託先	住所	〒電話番号：
修繕計画	計画策定の有無	あり
	大規模修繕の実施予定	2029年頃実施予定
	その他計画的な修繕予定

８．サービス付き高齢者向け住宅と併設される高齢者居宅生活支援事業を行う施設

８．サービス付き高齢者向け住宅と併設される高齢者居宅生活支援事業を行う施設
施設の名称	提供されるサービスの概要	事業所の場所
指定居宅介護支援事業所はる小樽稲穂	居宅サービス計画の作成・連絡調整等	同一の建築物内
デイサービスセンターはる小樽稲穂	（介護予防）通所介護	同一の建築物内
ホームヘルパーステーションはる	（介護予防）訪問介護	同一の建築物内

９．高齢者居宅生活支援事業を行う者との連携及び協力

９．高齢者居宅生活支援事業を行う者との連携及び協力
事業所の名称	（ふりがな）しゃかいふくしほうじんのまどふくしかい社会福祉法人　ノマド福祉会
事業所の所在地	〒047-0046 小樽市赤岩2丁目66番7 電話番号： 0134-31-2222
連携又は協力の内容	通所介護利用による入居者向け介護全般

事業所の名称	（ふりがな）いりょうほうじんしゃだんみつやまびょういん医療法人社団　三ツ山病院
事業所の所在地	〒047-0032 小樽市稲穂1丁目9-2 電話番号： 0134-23-1289
連携又は協力の内容	入居者に対する保健・衛生の向上及び疾病、負傷の治療に関する協力

事業所の名称	（ふりがな）いりょうほうじんさんもーるしか医療法人　サンモール歯科
事業所の所在地	〒047-0032 小樽市稲穂1丁目3-8 電話番号： 0134-23-4118
連携又は協力の内容	入居者に対する口腔内の治療に関する協力

事業所の名称	（ふりがな）しゃかいふくしほうじんほっかいどうしゃかいじぎょうきょうかいおたるびょういん社会福祉法人　北海道社会事業協会小樽病院
事業所の所在地	〒047-8510 小樽市住ノ江1丁目6番15号電話番号： 0134-23-6234
連携又は協力の内容	入居者に対する保健・衛生の向上及び疾病、負傷の治療に関する協力

事業所の名称	（ふりがな）いりょうほうじんしゃだんとくゆうかいいちむらしかくりにっく医療法人社団徳友会　市村歯科クリニック
事業所の所在地	〒047-0024 小樽市花園1丁目10番13号電話番号： 0134-27-0050
連携又は協力の内容	入居者に対する口腔内の治療に関する協力

１０．登録の申請が基本方針(及び高齢者居住安定確保計画)に照らして適切なものである旨

１０．登録の申請が基本方針(及び高齢者居住安定確保計画)に照らして適切なものである旨
基本方針及び道の高齢者居住安定確保計画に沿って適切に運営いたします。


全体に関する備考	入力なし

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