登録日／更新日
 
登録日 2014年10月20日 登録番号 14006(2)
更新日（5年更新） 2019年10月20日 情報更新日 2022年12月07日
１．サービス付き高齢者向け住宅の名称及び所在地
１．サービス付き高齢者向け住宅の名称及び所在地
住宅の名称 (ふりがな) さーびすつきこうれいしゃむけじゅうたくがじゅまる
サービス付き高齢者向け住宅　ガジュマル
所在地 愛知県名古屋市千種区御影町1丁目12番地
利用交通手段 電　車： 名古屋市営地下鉄名城線 茶屋ヶ坂 駅から 徒歩 8 分
その他：
住宅に関する権原 賃借権 期間
施設に関する権原 賃借権 期間
敷地に関する権原 賃借権 期間
 
問合せ先１ サービス付き高齢者向け住宅　ガジュマル
電話番号： 052-715-5206
問合せ先２
電話番号：
２．サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者
２．サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者
法人・個人の別 法人
商号、名称又は氏名 株式会社ドリームサポート
住所 〒464-0014
愛知県名古屋市千種区御影町1丁目12番地
電話番号： 052-715-5206
法人の役員 役員を表示する▼ 代表取締役：秦　知広（はたともひろ）
法定代理人 氏名
住所
法人の役員 役員を表示する▼
３．サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者の事務所
３．サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者の事務所
事務所の名称 株式会社ドリームサポート
事務所の所在地 〒464-0014
愛知県名古屋市千種区御影町1丁目12番地
電話番号： 052-715-5206
４．サービス付き高齢者向け住宅の戸数、規模並びに構造及び設備
４．サービス付き高齢者向け住宅の戸数、規模並びに構造及び設備
住宅戸数 56 戸 居住部分の規模(専用面積) 18.02m² ～ 25.58m²
共同利用設備 あり 構造 RC 造
階数 4 階建 竣工の年月 2013年11月20日
加齢対応構造等 登録基準に適合している／エレベーターを備えている／緊急通報装置を備えている
備考
４－１．専用部分の規模並びに構造及び設備等
４－１．専用部分の規模並びに構造及び設備等
住
棟
番
号		 専用部分
の床面積
(m²)		 構造及び設備 住戸数
(戸)		 住戸番号 月額家賃
(概算額)
(円)		 間取り
完
備
※		 便
所		 洗
面		 浴
室		 台
所		 収
納
1 19.20 × ○ ○ × × ○ 6 109　110　209　210　309　
310		 71500 1R
1 20.15 × ○ ○ × × ○ 27 101～108　113　201～208　
213　301～308　313　		 74500 1R
1 18.80 × ○ ○ × × ○ 6 111　112　211　212　311　
312		 70000 1R
1 19.63 × ○ ○ × × ○ 3 114　214　314 73000 1R
1 18.02 × ○ ○ × × ○ 5 215　315～318 67000 1R
1 19.57 × ○ ○ × × ○ 1 216 72500 1R
1 23.56 × ○ ○ × × ○ 5 218　319～322 86000 1R
1 25.58 × ○ ○ × × ○ 1 217 93000 1R
1 18.55 × ○ ○ × × ○ 1 405 90000 1R
1 18.02 × ○ ○ × × ○ 1 406 90000 1R
住
棟
番
号		 専用部分
の床面積
(m²)		 構造及び設備 住戸数
(戸)		 住戸番号 月額家賃
(概算額)
(円)		 間取り
1 19.20 完
備
※		 × 6 109　110　209　210　309　
310		 71500 1R
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ×
台
所		 ×
収
納		 ○
1 20.15 完
備
※		 × 27 101～108　113　201～208　
213　301～308　313　		 74500 1R
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ×
台
所		 ×
収
納		 ○
1 18.80 完
備
※		 × 6 111　112　211　212　311　
312		 70000 1R
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ×
台
所		 ×
収
納		 ○
1 19.63 完
備
※		 × 3 114　214　314 73000 1R
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ×
台
所		 ×
収
納		 ○
1 18.02 完
備
※		 × 5 215　315～318 67000 1R
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ×
台
所		 ×
収
納		 ○
1 19.57 完
備
※		 × 1 216 72500 1R
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ×
台
所		 ×
収
納		 ○
1 23.56 完
備
※		 × 5 218　319～322 86000 1R
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ×
台
所		 ×
収
納		 ○
1 25.58 完
備
※		 × 1 217 93000 1R
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ×
台
所		 ×
収
納		 ○
1 18.55 完
備
※		 × 1 405 90000 1R
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ×
台
所		 ×
収
納		 ○
1 18.02 完
備
※		 × 1 406 90000 1R
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ×
台
所		 ×
収
納		 ○

※構造及び設備の「完備」とは、各戸に便所・洗面・浴室・台所・収納の全てを備えていることを表します。

４－２．共同利用設備等
４－２．共同利用設備等
設備等 整備箇所数 合計床面積
(m²)		 整備箇所 想定利用戸数（戸） 備考
浴室 9 77.00 各階2箇所、3階のみ3箇所 56 うち機械浴室1
台所 4 8.02 各階1箇所(浴室付近) 56 厨房除く
食堂 1 97.50 4階 56
居間 3 95.52 1階～3階(談話ロビー) 56
ランドリー 2 16.46 1階、2階 56
５．サービス付き高齢者向け住宅の入居契約、入居者資格及び入居開始時期
５．サービス付き高齢者向け住宅の入居契約、入居者資格及び入居開始時期
入居契約の別 賃貸借契約 終身賃貸事業者の事業の認可 認可を受けていない
入居者の資格 次の①または②に該当するものである

①単身高齢者世帯
②高齢者＋同居者（配偶者/60歳以上の親族/要介護・要支援認定を受けている60歳未満の親族/特別な理由により同居させる必要があると知事等が認める者）
（「高齢者」とは、60歳以上の者または要介護・要支援認定を受けている60歳未満の者をいう。）

入居開始時期
(入居開始前の場合)
備考
６．サービス付き高齢者向け住宅において提供される高齢者生活支援サービス及び入居者から受領する金銭
６．サービス付き高齢者向け住宅において提供される高齢者生活支援サービス及び入居者から受領する金銭
■月ごとに受領する金銭
家賃の概算額 約 67,000 円 ～ 約 93,000 円
共益費の概算額 約 30,000 円
高齢者生活支援
サービス		 サービスの種類 住宅における提供 併設施設における提供の有無 連携・協力事業所における提供の有無
提供形態 ※1 提供の対価(概算・月額) ※2 詳細
状況把握・生活相談 自ら 約 20,000 円 詳細情報 － －
食事の提供 自ら 約 54,000 円 詳細情報 ○ ×
入浴等の介護 自ら 約 15,000 円 詳細情報 ○ ×
調理等の家事 自ら 約 15,000 円 詳細情報 ○ ×
健康の維持増進 自ら 約 10,800 円 詳細情報 × ×
その他 自ら 約 10,000 円 詳細情報 × ×
■入居時に受領する金銭
敷金の概算額 約 201,000 円 ～ 約 279,000 円 家賃の 3.0 月分
前払金 ※3 前払金の有無 なし
前払金の支払い方式 ※4
家賃等の前払金の概算額 約 円
前払金を支払った場合の月々の家賃概算額 約 円
家賃等の前払金の算定の基礎 家賃：
サービス提供の対価：
返還額の算定方法
前払金の保全措置の内容
家賃・共益費・敷金に関する特記事項 水道・光熱費は共益費に含まれております。
特定施設入居者生活介護事業所 指定を受けていない
地域密着型特定施設入居者生活介護事業所 指定を受けていない
介護予防特定施設入居者生活介護事業所 指定を受けていない

※1　「提供形態」欄は、サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者がどのようにサービスを提供しているか記載されています。「提供しない」と記載されていても、連携、協力業者がサービスを提供している場合がございます。

※2　「提供の対価（概算・月額）」欄は、月額で設定されていない場合は、30日間利用した場合の想定金額が記載されています。

※3　前払金とは、契約期間中の家賃等の全部又は一部を、入居時に一括して支払うものをいいます。

※4　入居に際して、前払金の支払いが必須となるのか、希望に応じて前払方式または月払方式を選択できるのかが記載されています。

６－１．状況把握及び生活相談サービスの内容
６－１．状況把握及び生活相談サービスの内容
提供形態 サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する
サービスを提供する法人等の別 上記以外の法人等
サービスを提供する者の人数 ※1 看護師 人員 1 人
介護福祉士 人員 1 人
養成研修修了者 人員 4 人
従事者数 人員 6 人
常駐する場所 同一の敷地内
常駐する日 365日対応
常駐する時間 日中 09 時 00 分 ～ 18 時 00 分 人員 1 人
上記以外の時間 18 時 00 分 ～ 09 時 00 分 人員 1 人
毎日１回以上の状況把握サービスの提供方法 巡視 毎日 1 回
緊急通報サービスの内容 提供時間 常駐する日 00 時 00 分 ～ 24 時 00 分
上記以外の日
通報方法 ナースコールによる
通報先 職員室 通報先から住宅までの到着予定時間 3 分
サービス提供の対価（概算額） 月額 ※2 約 20,000 円 前払金 約 0 円
前払金の算定方法
備考

※1　複数の資格を有する者がいる場合、従事者数と合致しません。

※2　サービス提供の対価の「月額」欄は、月額で設定されていない場合は、30日間利用した場合の想定金額が記載されています。

６－２．食事の提供サービスの内容
６－２．食事の提供サービスの内容
提供形態 サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する
食事提供を行う場所 食堂
提供方法 提供日 365日対応
内容 入居者が選択
調理等 厨房で調理
サービス提供の対価
(概算額)		 月額 ※ 約 54,000 円 内訳 朝食 500 円
昼食 600 円
夕食 700 円
前払金 約 0 円
前払金の算定方法
備考 食事形態の個別対応は、別途料金 （月額5,000円） でご対応させて頂きます。
キャンセルの場合、前日の13時までに申し出が必要。

※　サービス提供の対価の「月額」欄は、月額で設定されていない場合は、30日間利用した場合の想定金額が記載されています。

６－３．入浴、排せつ、食事等の介護サービスの内容
６－３．入浴、排せつ、食事等の介護サービスの内容
提供形態 サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する
提供方法 提供日 365日対応
内容 排せつ介護
サービス提供の対価
(概算額)		 月額 約 15,000 円 前払金 約 0 円
前払金の算定方法
備考 上記月額は、例えば1月に排せつ介護30回した場合の概算料金です。

排せつ介護：500円/回
６－４．調理、洗濯、掃除等の家事サービスの内容
６－４．調理、洗濯、掃除等の家事サービスの内容
提供形態 サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する
提供方法 提供日 365日対応
内容 調理 ／ 洗濯 ／ 掃除 ／ その他 （買い物代行、ゴミ出し代行、ケータリングサービス等）
サービス提供の対価
(概算額)		 月額 ※ 約 15,000 円 前払金 約 0 円
前払金の算定方法
備考 上記月額は、例えば1月に洗濯4回、居室内清掃2回、買い物代行1回、ゴミ出し代行4回、ケータリング1回した場合の概算料金です。

洗濯：2,000円/回
居室内清掃：2,000円/回
買い物代行：2,000円/回
ゴミ出し代行：200円/回
ケータリング：200円/回

※　サービス提供の対価の「月額」欄は、月額で設定されていない場合は、30日間利用した場合の想定金額が記載されています。

６－５．健康の維持増進サービスの内容
６－５．健康の維持増進サービスの内容
提供形態 サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する
提供方法 提供日 365日対応
内容 健康相談 ／ その他 （薬の手配、服薬援助等）
サービス提供の対価
(概算額)		 月額 ※ 約 10,800 円 前払金 約 0 円
前払金の算定方法
備考 健康相談、薬の手配、服薬援助を月額にて提供します。
「通院等の付き添い」は上記金額に含まれませんが、別途、生活支援サービス（その他）にて申し受けることにより対応可能です。（2,000円/時間）

※　サービス提供の対価の「月額」欄は、月額で設定されていない場合は、30日間利用した場合の想定金額が記載されています。

６－６．その他のサービスの内容
６－６．その他のサービスの内容
提供形態 サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する
提供方法 提供日 その他 （原則として、平日9時～17時まで。）
内容 送迎・付添サービス
サービス提供の対価
(概算額)		 月額 ※ 約 10,000 円 前払金 約 0 円
前払金の算定方法
備考 月に5回、2,000円/時間のサービスを利用すると仮定した概算料金です。
（周辺施設、散歩付添、役所手続き代行などを2,000円/時間で対応）

※　サービス提供の対価の「月額」欄は、月額で設定されていない場合は、30日間利用した場合の想定金額が記載されています。

７．管理の方法等
７．管理の方法等
管理の方式 自ら管理
委託する業務の内容
管理業務の委託先 商号、名称又は氏名 （ふりがな）
住所 〒

電話番号：
修繕計画 計画策定の有無 なし
大規模修繕の実施予定 頃実施予定
その他計画的な修繕予定
８．サービス付き高齢者向け住宅と併設される高齢者居宅生活支援事業を行う施設
８．サービス付き高齢者向け住宅と併設される高齢者居宅生活支援事業を行う施設
施設の名称 提供されるサービスの概要 事業所の場所
訪問介護ステーション　ガジュマル 訪問介護、予防専門型訪問サービス 同一の建築物内
訪問看護ステーション　ガジュマル 訪問看護、介護予防訪問介護 同一の建築物内
９．高齢者居宅生活支援事業を行う者との連携及び協力
９．高齢者居宅生活支援事業を行う者との連携及び協力
事業所の名称 （ふりがな） 
事業所の所在地 〒 
 
電話番号：  
連携又は協力の内容  
１０．登録の申請が基本方針(及び高齢者居住安定確保計画)に照らして適切なものである旨
１０．登録の申請が基本方針(及び高齢者居住安定確保計画)に照らして適切なものである旨
基本方針及び愛知県高齢者居住安定確保計画に照らして適切である。
 
全体に関する備考