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サービス付き高齢者向け住宅　モモ

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登録日／更新日
登録日 2017年09月26日
更新日（5年更新） 2022年09月26日
登録番号 道－17第6号
情報更新日 2023年12月07日
１．サービス付き高齢者向け住宅の名称及び所在地
１．サービス付き高齢者向け住宅の名称及び所在地
住宅の名称 (ふりがな) さーびすつきこうれいしゃむけじゅうたくもも
サービス付き高齢者向け住宅　モモ
所在地 北海道名寄市西3条南3丁目
利用交通手段 電　車： 宗谷線 名寄 駅から 徒歩 10 分
その他：
住宅に関する権原 賃借権 期間 2018年10月01日 から 2068年09月30日
施設に関する権原 該当しない 期間
敷地に関する権原 賃借権 期間 2018年10月01日 から 2068年09月30日
 
問合せ先１ 株式会社　道北福祉サービス
電話番号： 01654-3-8746
問合せ先２
電話番号：
２．サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者
２．サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者
法人・個人の別 法人
商号、名称又は氏名 株式会社道北福祉サービス
住所 〒096-0015
北海道名寄市西5条南７丁目15番地藤田産業ビル３Ｆ
電話番号： 01654-2-4216
法人の役員 役員を表示する▼ 代表取締役：藤田　純（ふじたじゅん）
取締役：藤田健慈（ふじたけんじ）
取締役：藤田邦子（ふじたくにこ）
監査役：藤田政士（ふじたまさし）
法定代理人 氏名
住所
法人の役員 役員を表示する▼
３．サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者の事務所
３．サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者の事務所
事務所の名称 株式会社道北福祉サービス
事務所の所在地 〒096-0015
北海道名寄市西５条南７丁目１５番地藤田産業ビル３Ｆ
電話番号： 01654-2-4216
４．サービス付き高齢者向け住宅の戸数、規模並びに構造及び設備
４．サービス付き高齢者向け住宅の戸数、規模並びに構造及び設備
住宅戸数 31 戸 居住部分の規模(専用面積) 19.20m² ～ 34.92m²
共同利用設備 あり 構造 鉄骨 造
階数 3 階建 竣工の年月 2018年08月10日
加齢対応構造等 登録基準に適合している／エレベーターを備えている／緊急通報装置を備えている
備考
４－１．専用部分の規模並びに構造及び設備等
４－１．専用部分の規模並びに構造及び設備等
住
棟
番
号		 専用部分
の床面積
(m²)		 構造及び設備 住戸数
(戸)		 住戸番号 月額家賃
(概算額)
(円)		 間取り
完
備
※		 便
所		 洗
面		 浴
室		 台
所		 収
納
1 23.32 × ○ ○ × × ○ 1 105 44000 1DK
1 21.76 × ○ ○ × × ○ 2 102.103 44000 1DK
1 22.68 × ○ ○ × × ○ 1 101 44000 1DK
1 19.32 × ○ ○ × ○ ○ 4 202.203.302.303 44000 1DK
1 19.20 × ○ ○ × ○ ○ 8 207.208.212.213.307.
308.312.313		 44000 1DK
1 20.42 × ○ ○ × ○ ○ 1 317 44000 1DK
1 25.76 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 2 205.305 55000 1DK
1 25.12 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 2 201.301 55000 1DK
1 25.55 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 2 206.306 55000 1DK
1 25.01 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 4 210.211.310.311 55000 1DK
1 34.92 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 2 216.316 66000 1DK
1 34.84 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 2 215.315 66000 1DK
住
棟
番
号		 専用部分
の床面積
(m²)		 構造及び設備 住戸数
(戸)		 住戸番号 月額家賃
(概算額)
(円)		 間取り
1 23.32 完
備
※		 × 1 105 44000 1DK
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ×
台
所		 ×
収
納		 ○
1 21.76 完
備
※		 × 2 102.103 44000 1DK
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ×
台
所		 ×
収
納		 ○
1 22.68 完
備
※		 × 1 101 44000 1DK
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ×
台
所		 ×
収
納		 ○
1 19.32 完
備
※		 × 4 202.203.302.303 44000 1DK
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ×
台
所		 ○
収
納		 ○
1 19.20 完
備
※		 × 8 207.208.212.213.307.
308.312.313		 44000 1DK
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ×
台
所		 ○
収
納		 ○
1 20.42 完
備
※		 × 1 317 44000 1DK
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ×
台
所		 ○
収
納		 ○
1 25.76 完
備
※		 ○ 2 205.305 55000 1DK
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ○
台
所		 ○
収
納		 ○
1 25.12 完
備
※		 ○ 2 201.301 55000 1DK
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ○
台
所		 ○
収
納		 ○
1 25.55 完
備
※		 ○ 2 206.306 55000 1DK
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ○
台
所		 ○
収
納		 ○
1 25.01 完
備
※		 ○ 4 210.211.310.311 55000 1DK
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ○
台
所		 ○
収
納		 ○
1 34.92 完
備
※		 ○ 2 216.316 66000 1DK
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ○
台
所		 ○
収
納		 ○
1 34.84 完
備
※		 ○ 2 215.315 66000 1DK
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ○
台
所		 ○
収
納		 ○

※構造及び設備の「完備」とは、各戸に便所・洗面・浴室・台所・収納の全てを備えていることを表します。

４－２．共同利用設備等
４－２．共同利用設備等
設備等 整備箇所数 合計床面積
(m²)		 整備箇所 想定利用戸数
（戸）		 備考
食堂 1 69.90 １階 31
浴室 1 25.92 １階 31
脱衣室 1 8.86 １階 31
洗濯・リネン室 2 15.30 １階.２階 31
台所 2 4.98 ２階３階 31
５．サービス付き高齢者向け住宅の入居契約、入居者資格及び入居開始時期
５．サービス付き高齢者向け住宅の入居契約、入居者資格及び入居開始時期
入居契約の別 賃貸借契約 終身賃貸事業者の
事業の認可		 認可を受けていない
入居者の資格 次の①または②に該当するものである

①単身高齢者世帯
②高齢者＋同居者（配偶者/60歳以上の親族/要介護・要支援認定を受けている60歳未満の親族/特別な理由により同居させる必要があると知事等が認める者）
（「高齢者」とは、60歳以上の者または要介護・要支援認定を受けている60歳未満の者をいう。）

入居開始時期
(入居開始前の場合)
備考
６．サービス付き高齢者向け住宅において提供される高齢者生活支援サービス及び入居者から受領する金銭
６．サービス付き高齢者向け住宅において提供される高齢者生活支援サービス及び入居者から受領する金銭
■月ごとに受領する金銭
家賃の概算額 約 44,000 円 ～ 約 66,000 円
共益費の概算額 約 24,600 円 ～ 約 56,500 円
高齢者生活支援
サービス		 サービスの種類 住宅における提供 併設施設における提供の有無 連携・協力事業所における提供の有無
提供形態 ※1 提供の対価(概算・月額) ※2 詳細
状況把握・生活相談 自ら 約 33,000 円 詳細情報 － －
食事の提供 委託 約 24,300 円 詳細情報 × ×
入浴等の介護 提供しない 約 円 × ×
調理等の家事 提供しない 約 円 × ×
健康の維持増進 提供しない 約 円 × ×
その他 提供しない 約 円 × ×
■入居時に受領する金銭
敷金の概算額 約 88,000 円 ～ 約 132,000 円 家賃の 2.0 月分
前払金 ※3 前払金の有無 なし
前払金の支払い方式 ※4
家賃等の前払金の概算額 約 円
前払金を支払った場合の月々の家賃概算額 約 円
家賃等の前払金の算定の基礎 家賃：
サービス提供の対価：
返還額の算定方法
前払金の保全措置の内容
家賃・共益費・敷金に関する特記事項
特定施設入居者生活介護事業所 指定を受けていない
地域密着型特定施設入居者生活介護事業所 指定を受けていない
介護予防特定施設入居者生活介護事業所 指定を受けていない

※1　「提供形態」欄は、サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者がどのようにサービスを提供しているか記載されています。「提供しない」と記載されていても、連携、協力業者がサービスを提供している場合がございます。

※2　「提供の対価（概算・月額）」欄は、月額で設定されていない場合は、30日間利用した場合の想定金額が記載されています。

※3　前払金とは、契約期間中の家賃等の全部又は一部を、入居時に一括して支払うものをいいます。

※4　入居に際して、前払金の支払いが必須となるのか、希望に応じて前払方式または月払方式を選択できるのかが記載されています。

６－１．状況把握及び生活相談サービスの内容
６－１．状況把握及び生活相談サービスの内容
提供形態 サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する
サービスを提供する法人等の別 指定居宅サービス事業者 ／ 指定介護予防サービス事業者
サービスを提供する者の人数 介護福祉士 人員 2 人
養成研修修了者 人員 2 人
常駐する場所 同一の敷地内
常駐する日 365日対応
常駐する時間 日中 09 時 00 分 ～ 17 時 30 分 人員 1 人
上記以外の時間 ～ 人員 人
毎日１回以上の状況把握サービスの提供方法 各部屋訪問により確認 毎日 1 回
緊急通報サービスの内容 提供時間 常駐する日 00 時 00 分 ～ 24 時 00 分
上記以外の日
通報方法 通信による
通報先 事務室及び職員の携帯 通報先から住宅までの到着予定時間 10 分
サービス提供の対価（概算額） 月額 ※ 約 33,000 円 前払金 約 0 円
前払金の算定方法
備考

※　サービス提供の対価の「月額」欄は、月額で設定されていない場合は、30日間利用した場合の想定金額が記載されています。

６－２．食事の提供サービスの内容
６－２．食事の提供サービスの内容
提供形態 委託する
委託先 商号、名称又は氏名 （ふりがな）しゃかいふくしほうじんなよろひだまり
社会福祉法人　なよろ陽だまりの会
住所 〒096-0010
北海道名寄市大通南２丁目２番地
電話番号： 01654-3-1221
食事提供を行う場所 食堂
提供方法 提供日 365日対応
内容 次の食事は提供しない （昼食）
調理等 厨房で調理
サービス提供の対価
(概算額)		 月額 ※ 約 24,300 円 内訳 朝食 324 円
昼食 0 円
夕食 486 円
前払金 約 0 円
前払金の算定方法
備考

※　サービス提供の対価の「月額」欄は、月額で設定されていない場合は、30日間利用した場合の想定金額が記載されています。

７．管理の方法等
７．管理の方法等
管理の方式 自ら管理
委託する業務の内容
管理業務の委託先 商号、名称又は氏名 （ふりがな）
住所 〒

電話番号：
修繕計画 計画策定の有無 なし
大規模修繕の実施予定 頃実施予定
その他計画的な修繕予定
８．サービス付き高齢者向け住宅と併設される高齢者居宅生活支援事業を行う施設
８．サービス付き高齢者向け住宅と併設される高齢者居宅生活支援事業を行う施設
施設の名称 提供されるサービスの概要 事業所の場所
福祉用具貸与　モモ 福祉用具貸与　介護予防福祉用具貸与 同一の建築物内
訪問介護　モモ 訪問介護相当サービス 同一の建築物内
介護事業所　モモ 定期巡回随時対応型訪問介護看護 同一の建築物内
９．高齢者居宅生活支援事業を行う者との連携及び協力
９．高齢者居宅生活支援事業を行う者との連携及び協力
事業所の名称 （ふりがな） 
事業所の所在地 〒 
 
電話番号：  
連携又は協力の内容  
１０．登録の申請が基本方針(及び高齢者居住安定確保計画)に照らして適切なものである旨
１０．登録の申請が基本方針(及び高齢者居住安定確保計画)に照らして適切なものである旨
基本方針及び北海道の高齢者居住安定確保計画照らし適切である
 
全体に関する備考

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